Um Ihnen ein verbindliches Angebot für eine gewünschte Sonderanfertigung erstellen zu können, ist es erforderlich, dass Sie die nachstehenden Fragen so gut wie möglich beantworten.

Ergänzen Sie bitte die erforderlichen Informationen, anschließend drucken Sie bitte die Seite aus und senden Sie das ausgefüllte Formular unverbindlich zurück an folgende Fax-Nummer: +49 (0) 2150 7053-11

Firmendaten
Firma
Straße
PLZ, Ort
Kontaktperson
Tel.
Fax.
E-mail
Verwendungszweck
Anzahl der Packer
Borlochabmessungen
Durchmesser
Tiefe
Neigung
erforderl. Aufblassdruck
Packerabmessungen
Außendurchmesser der Gummimanschette
Länge der Gummimanschette
Innendurchmesser des Standrohres
Gesamtlänge
Metallqualität
Eisen
Edelstahlgewinde
Standard
Andere
Packer Variante
Einzel
Doppel (Belüftungsoption)
Befüllstoff
Stickstoff
Wasser
Öl
Andere
Temperaturen
maximal (°C):
minimal (°C):
Beständigkeit gegen
Wasser
Salzwasser
Ölderivate
Öl
Säure
Basen
Andere
Techn. Documentation
Ja (beigefügt)
Nein
gewünschtes Lieferdatum
Sonstige Anmerkungen (Fragen, Wünsche, Zubehör)
Datum: